Introducción

En el momento en que los sujetos enferman se origina un conjunto de prácticas y representaciones que pretenden dar resolución a la enfermedad, las cuales se materializan en elecciones y valoraciones terapéuticas de búsqueda y producción del cuidado y atención de la salud ^1,2. No obstante, durante este proceso resulta importante destacar que la búsqueda y selección de actividades terapéuticas se entreteje en una compleja realidad social, en la cual las posibilidades de atención son muy variadas y no se restringen al ámbito biomédico ³. En este sentido, las acciones enfocadas en la prevención, tratamiento o control de un padecer pueden provenir de distintas formas de atención, las cuales se circunscriben en las diferentes condiciones políticas, religiosas, económicas, étnicas, científicas y técnicas que operan en cada contexto ⁴. A esta coexistencia y utilización de distintos saberes, formas, conocimientos y prácticas de atención-curación se la ha reconocido como pluralismo médico ^5,6. Asimismo, es un hecho que los aportes teórico-conceptuales realizados en este ámbito han permitido describir las distintas formas de atención y estrategias terapéuticas utilizadas en diversos padecimientos ^2,7,8, así como desarrollar diferentes posturas analíticas que han podido abstraer y estudiar la realidad del pluralismo médico, a partir de la identificación de ciertos aspectos estructurales de la atención ^9,10.

En este aspecto, la Antropología Médica Crítica en América Latina ha estudiado y desarrollado posturas en casi todo el proceso de salud/enfermedad/atención/prevención ¹¹ y es en el marco de modelos de atención de la salud, mediante el cual se han construido conceptos que permiten el análisis y estudio del pluralismo médico. Aunado a esto, las corrientes teóricas y metodológicas dominantes de la región han puesto énfasis en analizar a los modelos médicos -y a otros elementos del proceso de salud/enfermedad/atención/prevención- desde una perspectiva que permita articular elementos socioeconómicos y sociopolíticos, que den cuenta de la manera en que estos operan y cambian ¹¹.

Algunas de las contribuciones teóricas de la región enfocadas al estudio del pluralismo médico remiten a la construcción conceptual de los modelos médicos: modelo médico hegemónico; modelo médico alternativo subordinado y modelo médico con base en la autoatención ¹⁰. Desde esta perspectiva, cada modelo es una abstracción de la realidad que representa al conjunto de prácticas y saberes de los curadores, así como de los grupos sociales implicados en el proceso de atención. Los modelos médicos no son entidades que existan plenamente y de manera aislada, por el contrario, se relacionan, articulan, operan y recomponen constantemente en determinados escenarios socioeconómicos y sociopolíticos. Aunque las formas de atención expresadas en estos modelos tienen incompatibilidades y diferencias, en la mayoría de los casos dichas discrepancias pasarán por procesos de complementariedad y no por procesos de completa contradicción. En este sentido, diversos autores han mostrado la manera en que los saberes y las prácticas de los diferentes modelos médicos se retroalimentan con la finalidad de enfrentar y controlar las enfermedades, así como de recuperar el estado de salud ².

Si bien el estudio de los modelos médicos de atención en salud y sus interrelaciones se puede comprender desde diversas perspectivas teóricas, como la expuesta por Janzen ¹² -enfocada en un análisis sistémico relacional del pluralismo médico, con relaciones simétricas, asimétricas o integradoras-, hasta el momento, uno de los enfoques teóricos más preponderantes en América Latina para estudiar las relaciones de complementariedad entre diferentes formas de atención ha sido el planteamiento de hegemonía-subalternidad. Los procesos relacionales de hegemonía se sustentan en la premisa de que las fuerzas ideológicas, políticas y económicas predominantes en el sistema y en las prácticas médicas no tienden a excluir a otros modelos médicos de atención, sino que a partir de este influjo ideológico del modelo médico hegemónico -formas de atención biomédicas- a otras formas de atención ocurren procesos de subordinación que se manifiestan en apropiación y transformación ¹³. Por lo que, como bien expresa Menéndez ¹⁰, la hegemonía de las formas de atención biomédicas debe entenderse desde los aportes gramscianos, a partir de los cuales es posible analizar el entrecruzamiento y el establecimiento de relaciones, que conllevan a la instauración de estatutos intelectuales dominantes ¹⁴.

Pero, más allá de la hegemonía en las formas de atención biomédicas, y de la consecuente subordinación por parte de las otras formas de atención, las relaciones y transacciones que se gestan durante estos procesos deben ser explicadas y analizadas, ya que hasta ahora no han sido explícitamente interpretadas. Para lograr profundizar en el tipo de relaciones y transacciones hegemónicas, que podrían existir entre modelos médicos, los aportes de otras áreas de las ciencias sociales resultan pertinentes para lograr un análisis con mayor profundidad y quizá más exhaustivo.

Contexto de la investigación y del estudio de caso

La información etnográfica que se presenta deriva de una investigación sobre itinerarios terapéuticos en personas con glaucoma, la cual se desarrolló en la Ciudad de México (México) durante el año de 2022. El estudio principal se centró en describir y analizar la configuración de los itinerarios terapéuticos, a partir de la construcción sociocultural del padecer y las interrelaciones de los diferentes saberes médicos que se presentan durante el desarrollo del itinerario.

La investigación se realizó desde un enfoque narrativo, la finalidad fue retomar la experiencia de los sujetos y conocer e identificar el conjunto de saberes -entendidos como representaciones y prácticas-, las formas de institucionalización y el contexto de producción de la narrativa ¹⁶. En el estudio colaboraron siete sujetos con diagnóstico biomédico de glaucoma, de los cuales cuatro fueron hombres y tres fueron mujeres. Los participantes fueron contactados de manera directa por medio de redes sociales de internet, en grupos de ayuda y difusión de información para personas con glaucoma, todos los interesados en contribuir aceptaron su participación mediante un consentimiento informado y el acuerdo de mantener su anonimato y la confidencialidad de su información, por lo que los nombres de cada colaborador fueron modificados. Para la reconstrucción de las narrativas se utilizó la entrevista semiestructurada, dirigida por una guía temática previamente determinada por un conjunto de categorías apriorísticas ¹⁷.

A cada colaborador residente de la Ciudad de México se lo entrevistó de manera presencial, mientras que para los participantes de otras ciudades se utilizaron aplicaciones digitales de videollamada como Google Meet (https://meet.google.com/) o Zoom (https://zoom.us/). Cada participante fue entrevistado de tres a cuatro veces con una duración de dos horas cada sesión.

El estudio de caso presentado en este trabajo corresponde a la colaboradora Mariana Sandoval, de 62 años, originaria de la ciudad de Mérida, en el estado de Yucatán (México), con actual residencia en ciudad Caucel, la cual es considerada una zona satélite de la ciudad de Mérida. En el momento en que se realizaron las sesiones de entrevista, Mariana estudiaba cinematografía y trabajaba en la escuela a la que asistía, ya que de esta manera retribuía las clases que le eran proporcionadas. La colaboradora indicó haber estudiado enfermería y desempeñado varios cargos de coordinación en instituciones biomédicas, no obstante, con la presencia asidua de malestares como dolor de cabeza, decidió ejercer laboralmente en otras áreas, por lo que estudia y posteriormente se dedica a la repostería. Una vez detectado y diagnosticado el glaucoma, ella comenzó a estudiar cinematografía. Mariana recibe el diagnóstico biomédico de glaucoma durante el mes de octubre del 2020, por lo que la búsqueda de atención se suscita en un contexto de pandemia, cierre de servicios de salud (y de otro tipo de servicios), además de reconversión de hospitales y clínicas a centros de atención exclusiva para COVID-19.

Materiales y métodos

El presente escrito es un estudio de caso que dimana de una investigación enfocada al análisis de itinerarios terapéuticos de personas con glaucoma, la cual fue sometida al Comité de Ética e Investigación del Programa de Maestría y Doctorado de Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud de la Universidad Nacional Autónoma de México (código de aprobación PMDCMOS/CE5/2023).

El estudio de caso pretende ejemplificar y analizar el tipo de relaciones hegemónicas que se desarrollan entre las diferentes formas de atención, con base en la propuesta teórico-conceptual anteriormente descrita.

Para realizar el análisis se indagó el proceso de búsqueda de atención de Mariana mediante la reconstrucción del itinerario terapéutico. El itinerario tuvo como premisa recoger la experiencia, desentrañar el proceso dinámico de búsqueda de atención y el contexto en dónde la colaboradora habitaba ⁷. La reconstrucción del itinerario se realizó mediante entrevistas semiestructuradas, determinadas por un conjunto de categorías y subcategorías apriorísticas enfocadas en el uso de diferentes modelos médicos y en los elementos contextuales, que determinaron la elección terapéutica (Cuadro 1).

Las entrevistas se realizaron los fines de semana de los meses de septiembre, octubre y noviembre del 2022 en cuatro sesiones con una duración de una a dos horas por fase, cada entrevista fue realizada en la plataforma digital Google Meet y audio-grabada previo consentimiento informado. Para el análisis de los datos se transcribió la entrevista literalmente, después se llevó a cabo la construcción de la narrativa y un proceso de triangulación hermenéutica, el cual consistió en reunir y cruzar la información mediante los siguientes pasos:

(i) Se seleccionó información de acuerdo con los siguientes criterios: pertinencia con las categorías-subcategorías y relevancia por recurrencia o asertividad;

(ii) Una vez seleccionada la información, se triangularon los datos, a través de la elaboración de conclusiones ascendentes, es decir, conclusiones por subcategorías o conclusiones de primer nivel, para posteriormente agrupar las conclusiones subcategoriales en las categorías pertinentes y conformar conclusiones por categorías o de segundo nivel.

Resultados

Discusión y conclusiones

Por lo que se ha planteado en este estudio de caso, el tipo y grado de relación hegemónica que se presentó fue el de equivalencia, ya que una vez que se tuvo un diagnóstico y tratamiento, diversos aspectos sociales, económicos y culturales condicionaron el reemplazo de esta forma de atención por otra que fuera más conveniente y módica. Durante este proceso de equivalencia, la autoatención actuó como punto nodal de la articulación, ya que el reemplazo del medicamento oftalmológico por gotas de CBD fue incentivado por la red familiar de apoyo de Mariana, por lo que la prescripción, supervisión y cese de esta forma de atención no fue controlada por un curador.

De igual modo, otros estudios han reportado importantes hallazgos respecto a la presencia y uso de diferentes formas de atención en itinerarios terapéuticos o trayectorias de atención, como el efectuado en el estado de Chiapas (México) ¹⁸, el cual mostró cómo, durante la búsqueda de atención médica, de niños con diagnóstico biomédico de leucemia, se consultaron y utilizaron diferentes formas de atención como la medicina naturista o tradicional, además se expuso la importancia de la autoatención como medida de resolución a síntomas por parte de los cuidadores. Asimismo, en Argentina ¹⁹ se analizaron las trayectorias de atención de personas con enfermedades crónicas no transmisibles, en este estudio se constató el uso y la efectividad percibida de los modelos médicos por parte de los participantes, el análisis demostró que la articulación de saberes y la producción de acciones conjuntas, derivadas de esta articulación, mejoraron los procesos de atención.

Otro aporte académico realizado en México ²⁰, específicamente en zonas mayahablantes, reveló que usuarios que asisten a centros de salud de atención primaria para control y tratamiento de diabetes tipo 2 utilizaron diferentes formas de atención, por ejemplo, la medicina alternativa fue usada en algunos casos como complemento y en otras situaciones sustituyó el uso de la medicina biomédica, con esta ejemplificación y con los aportes teóricos mostrados en el presente estudio de caso, se podrían retomar dichos resultados y demostrar que las acciones de complementar y sustituir se equiparan a las relaciones hegemónicas de sobredeterminación y equivalencia respectivamente.

Asimismo, otros autores ya han referido procesos de articulación en el pluralismo médico o terapéutico y lo han denominado complementariedad o síntesis terapéutica ²¹. Los términos aluden a la combinación de diferentes saberes médicos para afrontar un mismo padecimiento ²¹. En este sentido, estos conceptos posibilitan comprender que ya se han analizado y conceptualizado relaciones articulatorias entre representaciones y prácticas de diferentes formas de atención, las cuales son comparables con las relaciones hegemónicas de sobredeterminación expuestas en este escrito.

Aunado a esto, al igual que en este estudio de caso, la investigación de México ²⁰ mostró que la autoatención desempeñó un papel sumamente importante durante los procesos relacionales, ya que la utilización de saberes alternativos fue recomendada mayormente por la red social de apoyo, por lo que la autoatención fue el punto nodal mediante el cual se articularon y relacionaron diferentes formas de atención.

Además de comprender los procesos que desencadenan la presencia de relaciones hegemónicas, el estudio de caso presentado permitió entender que dichos procesos se constituyeron por diversos factores sociales, culturales y económicos, situaciones que se han analizado en múltiples investigaciones, que muestran la complejidad de las interacciones entre lo individual y lo colectivo al tratar de recuperar la salud en contextos diferenciados ^22,23,24.

Conocer y comprender los elementos estructurales que configuran de manera general al itinerario, permite demostrar que los sujetos y los grupos sociales buscarán y utilizarán cualquier forma de atención que esté a su alcance y se adapte a sus condiciones ²⁰. En este sentido, se pudo certificar, que en el caso de Mariana, situaciones como el desempleo no le permitieron tener acceso a prestaciones de seguridad social y salud (característica importante en el sistema de salud mexicano, para poder acceder a servicios de salud públicos), por lo que la búsqueda de atención se desarrolló como un proceso complicado y largo, ya que sus posibilidades de atención se redujeron a los servicios de atención privados y a los servicios de atención públicos para población sin seguridad social. Estos últimos poco accesibles por el momento en el cual ella fue diagnosticada con glaucoma (etapa de reconversión hospitalaria por pandemia de COVID-19), además, aun con la provisión de consulta médica especializada, el suministro de medicamentos o la realización de procedimientos quirúrgicos resultaron ser elementos difíciles de conseguir, si no se tiene acceso a servicios de salud por seguridad social o asequibilidad financiera.

Asimismo, factores como el estado civil repercutieron en la posibilidad de acceder a seguridad social y servicios de salud, como se demuestra en la siguiente aserción:

“Lamentablemente, no tenía, de hecho, hasta la fecha, hasta el día de hoy, no tengo seguridad social, mi pareja si tiene seguridad social y pues ya estamos viendo la necesidad de que él me pueda afiliar como concubina, soy concubina con una promesa en junio, como actualmente las leyes ya cambiaron, las concubinas tenemos el mismo derecho que las casadas legalmente, pero para algunos trámites el bendito papelito confirma”.

Otro aspecto por destacar es que las representaciones sociales y significados atribuidos a la maternidad, así como las normas de género enmarcadas en el rol femenino y de madre hicieron que la atención no fuera inmediata, ya que se antepusieron significaciones de cuidado familiar, por lo que la búsqueda de atención ocurrió hasta que los síntomas se acrecentaron.

“Llegué a la casa, seguí tomando el antihipertensivo y mi hija tenía cita con la psiquiatra en una clínica particular, en ese momento me habló la chica para corroborarme la cita y le dije sabes no voy a poder asistir a esa cita médica, porque la que necesita cita médica soy yo, de hecho estoy buscando un oftalmólogo, porque tengo un problema en uno de los ojos y me dijo pues aquí tenemos una oftalmóloga, si gusta le hago la cita con ella, entonces el dinero que yo iba a usar para la consulta de mi hija lo usé para mi consulta. Mira, soy el pilar de la familia, soy la matriarca por excelencia, soy la que mueve los hilos de esta familia, hubo un ligero caos porque nadie sabía qué hacer, nadie sabía cómo manejar la situación”.

Además, se observaron otras problemáticas no solamente asociadas a factores económicos para adquirir los medicamentos. La prescripción indicada por los médicos también representó un elemento que influyó en el proceso articulatorio entre formas de atención, debido a que se concibieron representaciones sociales sobre restricciones en las actividades cotidianas, derivadas de la frecuente aplicación de medicamentos de la biomedicina.

“Cuando yo pruebo el tomar por las noches las gotas de CBD se me hizo menos engorroso”.

En conclusión, la posibilidad de retomar aportes teóricos-conceptuales de las ciencias sociales permite comprender con mayor profundidad la manera en que ocurren las relaciones o articulaciones entre formas de atención.

En el estudio de caso de Mariana, se puede corroborar que diferentes factores estructurales determinaron la presencia de relaciones hegemónicas entre los modelos médicos de atención, en este aspecto, se desarrolló una relación hegemónica de equivalencia entre la aplicación de gotas oftálmicas para la disminución de la presión intraocular y entre las gotas de CBD. La relación se circunscribió en una lógica de equivalencia caracterizada por la presencia de una fuerza hegemónica del modelo biomédico, ya que la búsqueda de un elemento de reemplazo se definió en un contexto de significación biomédico, en el cual tratar o controlar la presión intraocular fue la premisa del reemplazo. Un análisis más exhaustivo a la presencia de hegemonía permite entender que todos los modelos médicos de atención desempeñan un papel importante durante la búsqueda de atención y producción del cuidado de la salud, ya que cada forma de atención se une o complementa para mejorar los procesos de atención o subsanar las limitaciones, que cada modelo médico pudiera presentar.